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Santé et Bien Etre

La Supplémentation nutritionnelle au cours la grossesse : Mode ou nécessité ?



Les besoins en eau, nutriments, vitamines et oligo-éléments sont augmentés au cours de la grossesse et les femmes prennent souvent une supplémentation, parfois excessive et inadaptée. Elles s’inquiètent souvent à tort de leur alimentation et se demandent s’il ne faut pas manger pour deux. Par ailleurs la prescription de vitamines et d’oligo-éléments devient pressante, souvent à la demande des patientes elles-mêmes mais aussi devant le foisonnement de compléments alimentaires mis sur le marché. L’on peut se demander si cette supplémentation, en plus des quantités apportées par une alimentation normale, est nécessaire ou superflue ?

Mais de quoi a-t-on réellement besoin pour une bonne croissance fœtale et un bon déroulement de la grossesse ?



Cette question est d’autant plus lancinante qu’au 1er trimestre s’associent des vomissements gravidiques qui l’empêchent de se nourrir correctement au début et avec louhem, elle compte bien se rattraper par la suite, ce qui explique certains excès néfastes et une prise importante de poids. Rassurez-vous, car  les besoins du bébé à cet âge sont encore très faibles  et vos réserves sont suffisantes pour le nourrir à condition que vous soyez en bonne santé.
 
Je ne parlerai pas des situations pathologiques ou la mère carencée (notamment en fer)  va s’épuiser à fournir  les nutriments à ses dépens, ce qui va entraîner une anémie, une asthénie, un amaigrissement et une altération de son état général. De même, des grossesses multiples et rapprochées vont réduire les réserves maternelles. C’est le rôle de votre médecin de les diagnostiquer et de les traiter dès le début de la grossesse à condition que vous consultiez tôt
 
BESOINS EN MACRONUTRIMENTS
 
Besoins glucidiques
Les glucides représentent l’apport calorique dominant, avec environ 300 g/j en fin de grossesse, soit 50 % à 55 % de la ration alimentaire. Les sucres rapides doivent être limités car ils favorisent la prise de poids, le stockage lipidique et le gros bébé (macrosomie). Les sucres lents, (pains, féculents…) sont préférables car ils ont une moindre responsabilité dans l’obésité, calment la faim et luttent contre la suralimentation. Un excès glucidique peut entraîner une hyperglycémie maternelle, avec macrosomie fœtale et un risque d’obésité par surcharge graisseuse. De même, la grossesse peut révéler une tendance diabétogène.
 
Besoins protéiques :
Les protéines apportent les matériaux indispensables à l’édification du fœtus et de ses annexes. L’apport de protéines d’origine animale, contenant tous les acides aminés indispensables, doit être supérieur et préféré aux protéines végétales. Ils doivent constituer 20 % de la ration alimentaire quotidienne globale, soit entre 60 et 80 g/j au risque d’être néfastes pour le fœtus si très augmentés.
 
Besoins lipidiques :
Les lipides jouent deux rôles essentiels, énergétiques et structurels. Ils contribuent à l’équilibre de la ration énergétique journalière, dans les limites de 90 g/j soit 30 % de l’apport calorique. Au niveau structurel, ils participent à la formation des membranes des cellules nerveuses fœtales et la formation des synapses. Les graisses d’origine végétales et du poisson (apportant des acides linoléiques et linoléniques précurseurs d’acides gras polyinsaturés non synthétisables par l’organisme) doivent être préférées aux autres graisses d’origine animales, plus riches en acides gras saturés.
Les lipides sont aussi nécessaires au transport des vitamines liposolubles (A,D,E,K)
 
Besoins en eau
L’eau est la seule boisson physiologiquement indispensable à l’organisme. Les besoins sont de  2,5 l/j, couverts seulement à 50 % par l’alimentation et doivent être complétés par l’eau de boisson (1,5 à 2l/j).L’apport hydrique suffisant permet l’hydratation des selles, ce qui limite la constipation, et évite la concentration urinaire (facteur d’infection et de lithiase). Elle apporte également une part non négligeable des besoins en constituants minéraux (calcium et magnésium) mais il faut faire attention à une minéralisation excessive en sodium. Les eaux minérales de table ne sont pas obligatoires, l’eau du robinet est tout à fait suffisante au Maroc. Les autres boissons (sodas, alcools…)  à éviter car ils apportent en plus des sucres rapides et des calories.

BESOINS EN IONS ET EN OLIGO-ELEMENTS
 
Le fer
Le fer est nécessaire à la production de l’hémoglobine maternelle mais aussi placentaire et fœtale. Du fait de sa faible absorption digestive, l’apport alimentaire quotidien est insuffisant surtout à partir du T3.Aussi une supplémentation est souvent recommandée pour l’OMS, de l’ordre de 30 à 60mg/j selon les pays, d’autant plus que bien tolérée. Plus de 50% des femmes enceintes présentent une anémie dès le début de la grossesse avec une hémoglobine < 11 g/dl . Cette supplémentation est d’autant plus nécessaire que les femmes ont des réserves en fer déjà diminuées avant la grossesse (femmes anémiques, grossesses répétées ou rapprochées, antécédents de ménorragies, métrorragies pendant la grossesse, alimentation pauvre en viandes). Elle permettra de prévenir une anémie sévère et ses complications tant fœtales (souffrance fœtale chronique, hypotrophie, avortement spontané et prématurité, mort fœtale) que maternelle (protection d’une spoliation sanguine lors de l’accouchement ou d’une hémorragie de la délivrance, risque diminué de thrombose veineuse).
 
Le magnésium
L’ion Mg++ est impliqué dans de nombreux mécanismes physiologiques et active plus de 300 enzymes. Les besoins sont de 300–400 mg/j au cours de la grossesse. Ces besoins ne sont  pas toujours satisfaits, d’autant plus que l’apport concomitant de calcium diminue son absorption et que les vomissements gravidiques sévères  aggravent son élimination. Cependant aucune supplémentation systématique n’est recommandée par les sociétés savantes. Une orientation judicieuse des choix alimentaires suffit à apporter des apports satisfaisants (coquillages, fruits et légumes sec, céréales entières, eau minérales riches en magnésium)
 
Le calcium et la vitamine D
Ils jouent un rôle prépondérant dans l’ossification du fœtus et le maintien du capital osseux maternel. L’absorption intestinale du calcium est augmentée grâce à la vitamine D dès le début de la grossesse, ce qui permet de stocker des réserves.
Les besoins en calcium sont estimés à 1,5- 2 g/j et les apports doivent être d’autant plus élevés que la grossesse est menée à un âge avancé car un apport insuffisant risque d’entamer le capital osseux maternel. De même chez les populations défavorisées ou en cas de grossesses répétées suivies de lactation prolongée. L’apport calcique se fait essentiellement par les produits laitiers. Si ceux-ci sont insuffisants, un complément de l’ordre de 1g/j peut être associé au T3
Les besoins en vitamine D sont doublés au cours de la grossesse, de l’ordre de 500 à 1000 UI/j. Une carence maternelle peut être responsable d’une ostéomalacie ou d’une hypocalcémie néonatale. Cette carence peut être liée à une production endogène insuffisante par la peau du fait d’un manque d’exposition solaire (habitude, région peu ensoleillées, hiver, tenue vestimentaire recouvrante, confinement à la maison) et non compensée par un apport alimentaire insuffisant (poisson ++).
Aussi une supplémentation peut être proposée aux femmes à risque, par  un apport quotidien de 500 à 1000 UI/j durant le T3, ce qui est contraignant, soit par une administration en dose unique de 100000 UI par voie orale au 7ème mois de grossesse.
 
Les autres oligo-éléments
Cofacteur de nombreuses enzymes, le zinc est indispensable à la croissance cellulaire, à l’immunité et le maintien de l’intégrité cutanée. Il est surtout présent dans les viandes les poissons et les fruits de mer. Le besoin quotidien est de 20 mg/j, apport qui n’est pas toujours satisfait par l’alimentation. Une supplémentation peut être recommandée, notamment chez les femmes végétariennes.
Le cuivre est aussi impliqué dans les réactions enzymatiques. Les apports, contenus dans le foie, les fruits de mer et les céréales doivent couvrir les besoins de l’ordre de 2 à 3 mg/j. Une supplémentation n’est pas recommandée de principe.
Le fluor  est un élément nécessaire  à la formation du squelette et des dents fœtales. Il est retrouvé dans de nombreux aliments et sa supplémentation n’est pas nécessaire au cours de la grossesse. Par contre, une administration systématique dès la naissance permet de prévenir efficacement la survenue de caries plus tard.
Les besoins en iodes sont augmentés au cours de la grossesse et de la lactation, de l’ordre de 150 à 200 µg/j. Une carence d’apport peut se traduire par un goitre thyroïdien chez la mère et des anomalies morphologiques et fonctionnelles chez le nouveau-né. Une alimentation équilibrée, riche en lait, poissons, œufs, sel enrichi suffi pour les besoins quotidiens. Dans certaines régions carencées du Maroc (zones de goitres endémiques), une supplémentation médicamenteuse de 100 à 150 µg/j peut être nécessaire. Le manganèse, le chrome et le sélénium sont d’autres oligo-éléments indispensables à la croissance fœtale, à l’immunité et au bon déroulement de la grossesse. Une alimentation équilibrée semble satisfaire les besoins physiologiques.

BESOINS EN VITAMINES
 
Les vitamines, comme les oligo-éléments ont un rôle biochimique et physiologique de première importance car elles sont impliquées comme cofacteur enzymatiques dans différents métabolismes. Les besoins au cours de la grossesse sont diversement appréciés et difficiles à quantifier pour toutes les vitamines. L’apport alimentaire peut également varier selon les habitudes alimentaires, la façon de cuisiner (dénaturation) et l’existence de vomissements gravidiques persistants Le statut vitaminique peut être abaissé avant la grossesse par des régimes ou la contraception orale.
 
L’acide folique ou vitamine B9
Les folâtres sont nécessaire à la synthèse de l’ADN, et leur carence retentit sur les populations cellulaires les plus actives, notamment dans la synthèse des globules rouges du sang. Les besoins sont de l’ordre de 400 à 800 µg/j. La carence peut se traduire par une anémie maternelle, des troubles cutanés et des douleurs nerveuses et engourdissements des jambes. Sur le fœtus, cette carence peut entraîner un retard de croissance intra-utérin, un accouchement prématuré, ainsi que des malformations congénitales (spina-bifida, anencéphalies, fentes labio-palatines, anomalies des extrémités). La prévention des défauts de fermeture du tube neural doit être systématique par une supplémentation en folâtres de 400 µg/j dès la période péri-conceptionelle, puisque la malformation survient au cours du premier mois de grossesse, voire de 4 mg/j en cas d’antécédents malformatifs ou de prise d’antifolates (prise d’antiépileptiques, tabac).
 
La vitamine A
Les réserves hépatiques maternelles sont généralement suffisantes avant la grossesse pour pallier une insuffisance d’apport en vitamine A, en l’absence de carence avérée. Par contre, une hypervitaminose A est soupçonnée d’être tératogène à forte doses.
 
Les autres vitamines
Les besoins en vitamines B1,B2, B6 et B12 sont également augmentés au cours de la grossesse.
En cas de vomissements gravidiques incoercibles et persistants plus de 3 semaines, une carence sévère en vitamine B1 peut survenir nécessitant une hospitalisation. Des vomissements modérés peuvent être traités efficacement par un apport de vitamine B6 à la dose de 750 mg/j.
La vitamine K doit être systématiquement prescrite en fin de grossesse (20 mg/j) chez toute gestante utilisant des médicaments anticonvulsivants.
 
Au total,  Une alimentation variée et équilibré permet d’apporter les nutriments nécessaires au bon déroulement de la grossesse et satisfaire les besoins de croissance du fœtus. Cependant, selon les régions, le niveau socio-économique, les convictions (régime végétarien ou végétalien) et les habitudes alimentaires (mode et façon de cuisiner), les besoins en certains nutriments peuvent être insuffisants et nécessiter une supplémentation médicamenteuse ou alimentaire, notamment en iode, vitamine D. Je recommande un apport systématique de vitamine B9 dès le désir de grossesse et de fer à partir du 3eme trimestre pour avoir des réserves en fer et hémoglobine les plus élevées possibles avant l’accouchement. Le reste est facultatif ou nécessaire en cas d’alimentation déséquilibrée. L’eau doit être la seule boisson à prendre en quantité. Par contre, il ne faut pas manger pour deux et la prise de poids doit rester modérée en cours de grossesse en moyenne de 1 kg / mois

Récapitulatif Alimentation de la femme enceinte
BESOIN QUOTIDIEN APPORT ALIMENTAIRE ET SUPPLEMENTATION
GLUCIDES 300 g/j en fin de gsse. 50-55% de la ration alimentaire Eviter les sucres à absorption rapide (patisseries, sucré..)
PROTEINES 60-80 g/j- 20% de la ration alimentaire
LIPIDES < 90 g/j. < 30% de la ration alimentaire
EAU 2.5 l/j- eviter limonades, alcools
FER 20-60 mg/j au T3
Vit B9 400-800 µg /j -4 mg/j si ATCD malformation ou tabac ou depakine
Vit D 500-1000 Ui/j ou 100.000UI au 7ème mois
Calcium 1,5-2g/j. apport1g/j si apport produits laitiers insuffisant
Iode 150-200µ g/j




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