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Santé et Bien Etre

PEUT-ON ACCOUCHER PAR VOIE BASSE APRES UNE CESARIENNE ?



La question taraude beaucoup de femmes enceintes qui choisissent même parfois leur gynéco en fonction de sa réponse. Souvent la maman a regretté d’avoir subi une césarienne la 1ère fois, l’a mal vécu et veut absolument tenter d’accoucher par voie basse. N’est-ce pas sans dangers pour elle et le bébé ? Éléments de réponse



PEUT-ON ACCOUCHER PAR VOIE BASSE APRES UNE CESARIENNE ?
Le sujet de l'utérus cicatriciel et de la voie d’accouchement revient souvent .Dès le début de sa grossesse, la patiente se demande si elle pourra cette fois ci accoucher par les voies naturelles. Si dans l’obstétrique ancienne, l’adage CESARIENNE UNE FOIS, CESARIENNE TOUJOURS était de règle, l’obstétrique moderne ouvre une grande place à la tentative de voie basse. Pour les utérus déjà opérés une seule fois, beaucoup d’équipes obstétricales acceptent volontiers de tenter l’accouchement par voie basse après une bonne évaluation de toutes les conditions obstétricales.

Qu’est-ce que l’on craint ? Tout simplement la rupture de la cicatrice soumise à une trop forte tension, ce qui va entraîner une rupture utérine, avec le risque de mort fœtale, voire de la maman s’il s’en suit une hémorragie incontrôlable. Cela reste rare, moins de 1% des cas, mais suffisamment grave pour rendre plus vigilant votre obstétricien.
Disons-le d’emblée, cet article ne concerne pas les utérus bi ou tri cicatriciels, c'est à dire les femmes ayant déjà subi deux ou plusieurs césariennes. Dans ces cas, la qualité de la cicatrice étant considérée comme trop fragile avec un risque de rupture utérine important, peu d’équipes dans le monde entier acceptent de tenter une voie basse chez une patiente déjà multi opérée, sauf si son bébé est de très petit poids
La décision se prend sur plusieurs facteurs :
-l'indication de la 1ère césarienne, si elle est permanente (bassin franchement anormal, utérus malformé…)
- le type de cicatrice et les suites opératoires (une césarienne corporéale faite dans la portion charnue du muscle utérin quand  il s’agit d'un grand prématuré et/ou une infection du post-partum sont considérée comme à risque, tout comme un utérus déjà opérée pour de multiples fibromes.
-Le non-respect du délai intergénésique (entre la césarienne et la nouvelle grossesse qui doit au moins dépasser 6 mois).
-De la largeur estimée (cliniquement ou radiologiquement) de votre bassin. La scannopelvimétrie (scanner du bassin) n’est pas systematique chez tous les medecins si le bassin semble cliniquement normal et s’il est suspect ça leur suffit pour ne pas prendre le risque.
-Du poids du bébé et de sa présentation.
-De l'entrée spontanée en travail et de son évolution.
 Si tout est normal, notamment quand on estime une largeur suffisante du bassin, un poids non excessif et une présentation de tête bien fléchie, on peut accepter une voie basse.
Le travail et l’accouchement sont en fait la conclusion d’une épreuve de force entre la confrontation d’un mobile fœtal, dont les dimensions doivent être compatibles avec le bassin qu’il doit franchir, sous l’effet d’une force motrice, la contraction utérine. Quand tout se passe bien, tout le monde est content. Mais quand ça bloque, bonjour les dégâts.
Si la femme n’a jamais été opérée, son utérus est considéré comme solide et il est toujours possible de réaliser une césarienne de 2ème intention si ça ne veut pas passer. Mais en cas d’utérus cicatriciel, il est hors de question de faire subir à cette cicatrice déjà fragilisée une épreuve utérine supplémentaire  pour voir si elle tiendra ou pas. En fait, votre accoucheur cherche à éliminer tout risque de surpression  sur la cicatrice qui la ferai lâcher, soit du fait de sa mauvaise qualité, soit du fait d’un excès de volume fœtal ,trop gros ou se présentant mal (macrosomie, présentation transverse ou de siège, grossesse gémellaire, malformation fœtale…)soit du fait d’un utérus qui se contracte trop car il lutte pour expulser ce bébé. En cas d’anomalies détectées vers la fin de la grossesse, il va vous proposer une césarienne prophylactique programmée vers 39SA. C'est aussi le cas si  d’autres problématiques sont associées (pré éclampsie, diabète, cardiopathie, infection, oligoamios, retard de croissance, placenta anormalement  inséré….)
Sauf que même si tout est normal il faut attendre une entrée spontanée en travail, vers 40 SA. Le déclenchement artificiel du travail,  qui augmente les risques de surpression est en général contre indiqué sauf si les conditions obstétricales sont très favorables, avec un col déjà effacé répondant au syntocynon qui déclenche des contractions que l’on peut contrôler.
Une fois le travail débuté, une surveillance stricte de l'évolution et du rythme cardiaque fœtal va s’imposer  pour déceler d’éventuelles  anomalies avant la rupture utérine, rare, mais qui peut tuer le bébé, voire la maman!!!  Cela représente donc une vigilance accrue et un stress supplémentaire pour l’équipe obstétricale.
Mais vous vous demandez  pourquoi au Maroc nombre de gynécologues préfèrent une nouvelle césarienne, et ne veulent même pas faire un essai ?
D’abord pour le risque médico-légal : Vous attendez de votre médecin 100% de résultats, non pas 99%!!!! Pour une parturiente que j’avais déjà césarisé à l’hôpital pour souffrance fœtale et que je voulais accoucher par voie basse en pratique privé, j'ai demandé conseil à des confrères qui m’ont répondu: césarise la, tu seras plus tranquille!!! Un autre m'as dit: si tu la surveilles toi-même tout le temps, tu peux tenter!!! Mais ne confie pas cette responsabilité à la sage-femme même si elle est très compétente!!! Heureusement que je l'ai opéré avant les 1ères contractions car elle avait une rupture asymptomatique de 5 cm avec un bébé encore séparé par une mince membrane, qui aurait éclaté dès le début du travail.
Mais alors pourquoi dans les hôpitaux français, ils acceptent ce risque calculé ? Parce que leurs sages-femmes n’ont pas les mêmes formations, ni les mêmes responsabilités. En cas de problèmes, leurs experts et leurs juges sont plus spécialisés et font des audits beaucoup plus objectifs puisque le moindre petit détail est notifié dans le dossier médical à l’heure et la minute d’exécution. Je me rappelle au cours d’une garde avoir demandé à une sage-femme de mettre une perfusion de syntocynon à une parturiente  pour accélérer le travail ; elle la fait mais m’a gentiment demandé de l’écrire de ma propre main sur le dossier. Ils ont des sages-femmes qui se relaient avec chevauchement de 2 heures et un monitoring continu dans chaque box. Ils ont du sang disponible de suite et des produits pour traiter d’éventuelles complications que nous n’avons pas au Maroc (Sulprostone pour contracter l’utérus, ballon de Bakri pour limiter une hémorragie). Je viens d’apprendre en écrivant cet article que le syntocynon, le principal agent pour contracter l’utérus en cas d’hémorragie utérine est en rupture au Maroc pour ce mois d’octobre 2019. Quel stress pour les gynécologues !!!!  Même en France en privé, ils font beaucoup de césarienne pour utérus cicatriciel pour une histoire de responsabilité.
Il y a peut-être aussi une histoire d'argent, la césarienne étant réputée un peu plus rémunératrice que l’accouchement par voie basse (2250-3000 dhs au lieu de 1500 pour la VB) mais je ne crois pas que cela soit important puisque beaucoup de gynécologues demandent les même honoraires  indépendamment de la voie d’accouchement. Je dirais plutôt que certaines patientes sont demandeuses de césarienne car elle est mieux remboursée que l’accouchement par voie basse non couvert par certaines mutuelles
Il y a surtout une histoire de stress, l’obstétricien préférant éviter les complications par un geste contrôlé  qu’il maîtrise bien plutôt qu’une incertitude d’un travail risqué qui demande plusieurs heures de surveillance attentive, d’autant plus que dans 50% des cas, ça peut se terminer en césarienne en urgence.
Désolé d’avoir dressé un tableau noir de l’accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel jusqu’à présent, mais je voulais juste exposer certains risques peu fréquents mais réels
Loin de moi de vous décourager d’accoucher par voie basse après une 1ère césarienne si vous le désirez, c’est souvent possible et ça peut très bien se terminer si toutes les conditions sont favorables : pas de pathologie surajoutée, cicatrice de bonne qualité, entrée spontanée en travail, bassin perméable, bébé de poids normal et présentation bien fléchie. J’y suis aussi favorable et beaucoup d’équipes obstétricales acceptent volontiers de tenter le coup si ces conditions sont réunies, mais comprenez aussi contraintes de votre obstétricien.




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