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Santé et Bien Etre

SYNDROMES DES OVAIRES POLYKYSTIQUES ET INFERTILITE



Des questions pertinentes et précises d’une internaute souffrant d’infertilité lié à son syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) m’amènent à rédiger cet article pour mettre les choses au point, rassurer sur cette association et essayer de simplifier les traitements existants.



SYNDROMES DES OVAIRES POLYKYSTIQUES ET INFERTILITE
Un bref rappel sur les OPK : C’est un syndrome fréquent qui touche 5 à 10% de la population et se caractérise par une dysovulation, c’est à dire une mauvaise ovulation qui peut entrainer : 

1- des troubles du cycle menstruel, habituellement supérieur à 35 jours, voire parfois plusieurs semaines sans règles. Cette mauvaise ou absence d’ovulation va entrainer un excès des hormones œstrogènes  en 1ère phase du cycle ou phase folliculaire où les follicules qui vont constituer le futur ovule ont du mal à grandir, donnant un aspect échographique d’ovaire truffé de pleins de petites taches noires : ce sont des microkystes de moins de 10 mm . L’excès d’oestrogènes est transformé en hormones mâles ou androgènes responsable d’acné, de séborrhée (peau grasse) et de pilosité. En cas d’absence d’ovulation, la 2ème phase du cycle menstruel ou phase lutéale n’a pas lieu avec absence de la  progestérone, hormone destinée à développer le tapis utérin appelé endomètre sensé  accueillir une éventuelle grossesse. Puisque l’endomètre na pas grandi, il ne peut pas tomber et donner des règles qui tardent jusqu’à une éventuelle ovulation ou bien en cas de fluctuation importante des œstrogènes (cycles anovulatoire). Il est important de préciser que ces 3 types de signes (trouble des règles, hyperandrogénie clinique ou biologique, aspect échographique typique des ovaires sont inconstants et le diagnostic d’OPK est parfois difficile. Il est retenu devant la présence d'au moins deux types de signes. Mais on peut très bien être OPK et avoir une bonne ovulation et donc un cycle régulier, ou encore avoir de l’acné et des poils en excès sans être OPK, ou encore découvrir fortuitement un  aspect échographique sans autre signes.

Une autre caractéristique du syndrome des ovaires polykystiques, dont on ne connait pas encore toute la complexité des mécanismes en cause, est la présence d’une insulinorésistance, c’est à dire que si l’insuline est bien secrétée, elle  ne remplit pas bien sa fonction, ce qui oblige le corps à en produire davantage. Cette insulinorésistance est primordiale car : 1- elle prédispose au diabète dans l’avenir. 2-elle est aggravée par le surpoids voire l’obésité. Ce dernier point est important car une simple prise de poids peut dérégler un cycle antérieurement régulier. Une perte de poids de 5% (4 à 5 kg seulement) permet souvent de reprendre une ovulation normale. Il existe cependant aussi des OPK maigres ou à poids normal

Le lien avec l’infertilité est évident : si vous ovulez normalement, vous avez autant de chances de tomber enceinte qu’une femme non OPK, soit 12 chances par an. Si vous avez vos règles tous les 45 jours, vous n’avez que 9 chances par an et 6 /an, si vous ovulez tous les deux mois. Mais l’essentiel est d’ovuler,  car les cas de grossesses spontanées malgré 2 ou 3 ovulations par ans sont fréquemment décrits.  Il faut rappeler que la survenue d’une grossesse est loin d'être systématique à chaque ovulation et que c'est plutôt un phénomène rare, au maximum de 25% par cycle, ce pourcentage diminuant progressivement avec l’âge, baisse s’accélérant après 35-36 ans et très faible après 42 ans. On ne parle d’infertilité qu’après une période de 1 an d’essai bébé (raccourcie a 6 mois si l’âge est avancé), à condition de s’assurer aussi que les autres facteurs d’infertilité sont absents : trompes perméables et surtout spermogramme normal car dans 30% des cas, l’homme est aussi concerné.

En cas d’infertilité avérée liée au SOPK, J'INSISTE QU'IL FAUT D'ABORD PERDRE DU POIDS si l’on est en  surpoids ou carrément obèse. C’est le meilleur moyen de lutter contre l’insulinorésistance.   Donner de la metformine, tout comme l'inositol est séduisants sur le principe pour aider à lutter contre l’insulinorésistance, mais les résultats des études scientifiques  faites sont controversées et n’ont pas montré d’augmentation nette du taux de grossesse. Si la metformine est prescrite, elle doit être prise au moins 3 mois avant une stimulation pour espérer un effet bénéfique.
Le citrate de clomifène ou CC (CLOMID, PROLIFEN…) était  classiquement le 1er traitement prescrit pour stimuler l’ovulation. C’est un analogue des œstrogènes qui bloque leur récepteurs au niveau de l’hypothalamus, et stimuler la production de GnRH (gonadolibérine), augmentant elle-même la production de FSH au niveau de l'hypophyse. La production de FSH va avoir comme conséquence, au niveau de l'ovaire, l'augmentation de la sécrétion d'hormones sexuelles, qui elle-même permettra le déroulement correct de la folliculogénèse.  Il n’est pas cher, facile d’utilisation et donne des résultats assez satisfaisant avec plus de 80% de cycle ovulatoires. Son efficacité n’est pas supérieure en cas d’infertilité inexpliquée avec ovulation spontanée et il ne doit pas être prescrit à tout bout de champs, surtout que son utilisation abusive augmente le risque de cancer de l’ovaire (x3 si utilisé 12 cycles). C’est pourquoi on recommande actuellement de ne pas l’utiliser plus de 6 fois avec un monitorage échographique de l‘ovulation pour voir si  la dose donnée est efficace ou non, c’est-à-dire si on a  réussi à produire un follicule ovulatoire ou non.

Une autre molécule pour la stimulation simple de l’ovulation est d’actualité, le létrozole, qui bloque  l’enzyme aromatase produisant les œstrogènes. Le corps percevant une hypoestrogénie, la FSH augmente pour stimuler les follicules et produire des œstrogènes. Même si cette molécule est majoritairement utilisé comme traitement hormonal contre le cancer du sein et quelle n’a pas d’AMM dans cette indication, la plupart des équipes d’infertilité dans le monde ont délaissé le CC pour ses risques mais aussi pour son efficacité moindre .sauf en France ou le laboratoire PFIZER a explicitement communiqué contre cette utilisation hors AMM et dégagé toute responsabilité. Pour rassurer les gens, je dirais que beaucoup de médicaments sont utilisés en médecine avec succès et sécurité hors AMM même si le fabricant le déconseille, après que des études scientifiques sérieuses et indépendantes aient prouvé leurs bénéfices et surtout leur sécurité dans ces autres indications. De même la même molécule peut être autorisée dans tel pays pour une indication et contre indiquée dans d’autres pays selon la politique du laboratoire.

Le létrozole est aussi facile d’emploi (prise quotidienne les 1ers jours du cycle et monitorage échographique  facultatif) mais plus sûr que le CC.

Mais que faire quand on n’obtient pas d’ovulation sous CC ou  létrozole malgré l’augmentation des doses ? Les recommandations scientifiques sont de passer aux gonadotrophines injectables (FSH recombinantes ou urinaires) mais nécessitant des injections quotidiennes plus chères et plus délicates, afin de forcer l’ovulation, selon deux stratégies possibles. Dans le protocole Hors FIV, suivi  en 1er lieu sauf si il y a une autre cause associée d’infertilité nécessitant une fécondation in vitro (FIV),  on ne cherche à développer qu’un, voire deux follicules matures, pour laisser une ovulation et une fécondation spontanée dans les voies naturelles, que l’on aura éventuellement aidé par une insémination artificielle au besoin. Dans le protocole FIV, au contraire, on cherche à développer un plus grand nombre de follicule afin de délivrer au biologiste au maximum 15 follicules à féconder,  pour avoir beaucoup d’embryons à replacer par la suite

Sans négliger l’aspect financier, (coût des gonadotrophines, coût de la FIV), la problématique réside surtout dans la sécurité des protocoles et le choix adéquat de la dose. En effet, les ovaires polykystiques sont difficiles, voire dangereux à stimuler avec des gonadotrophines. C’est comme découvrir une  ancienne bombe, ou surveiller du lait sur le feu. Un faux mouvement, une erreur de dosage et la réponse peut être explosive. Si l’on ne trouve pas la dose minimale adéquate (dose seuil), on n’arrive pas à recruter les follicules.  Si on la dépasse, on peut provoquer une hyperstimulation ovarienne potentiellement très dangereuse pour la patiente (nécessité de réanimation, voire exceptionnellement mortelle). Dans les protocoles FIV, on choisit très souvent chez les femmes OPK de différer les transferts d’embryons pour éliminer le risque d’hyperstimulation ovarienne (pas de transfert d'embryons frais, tout est congelé pour une utilisation ultérieure)

Une alternative intéressante avant de passer en FIV est le drilling ovarien. Cette technique qui nécessite une cœlioscopie opératoire consiste en faire des petits trous dans l’ovaire afin d’en percer la paroi externe et ainsi faciliter l’ovulation. Cette démarche est aussi intéressante pour explorer les trompes et la cavité pelvienne à la recherche d’un autre facteur d’infertilité. On s’est rendu compte que cette technique donne souvent des résultats satisfaisant avec des ovulations et des grossesses spontanées dans l’année qui suit l’intervention. Si ça ne marche pas au bon d’un an, on peut alors passer en FIV.

Pour résumer et conclure, les femmes OPK ne doivent  pas du tout perdre espoir en cherchant  à tomber enceinte. La grossesse peut venir spontanément sans que l’on s’y attende. Quand on la cherche, la 1ère des choses à faire est d’atteindre un poids idéal, de surveiller son alimentation de faire du sport, de déstresser. Et de faire l’amour régulièrement 2 à 3  fois par semaine sans guetter le jour de l’ovulation supposée. Les traitements médicamenteux permettent très souvent d’obtenir une grossesse, sinon, le recours à des protocoles plus spécialisés, voire à une petite chirurgie permettent à 99% des femmes d’avoir une grossesse.
Dernière bonne nouvelle, les femmes OPK ont une réserve ovarienne plus riche que les autres femmes et donc  une fertilité qui persiste plus tardivement. L’essentiel est de persévérer.

Dr H. BEN ABBES TAARJI




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