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Bébé en siège : voie basse ou césarienne ???


A une question d’un Facebookeuse qui me demande conseil car on lui a indiqué une césarienne car son bébé se présente en siège, que doit je répondre ? Essai d’explication scientifique mais surtout pratique.


Bébé en siège : voie basse ou césarienne ???
Dans la majorité  des cas, le bébé se présente à l’accouchement la tête en avant, mais dans quelques situations pas si rares (3-4%), les pieds se présentent en 1er. Le bébé  est comme assis, les pieds relevés sur le corps (siège décomplété) ou en tailleur (siège complet). En fait la rotation tête en bas se fait à partir de la moitié de la grossesse, voire au troisième trimestre tout simplement car la tête est la partie la plus grosse du fœtus, qui tombe donc dans le bassin par effet de la pesanteur. Quand cette rotation ne se fait pas naturellement, le gynécologue est préoccupé ? Pourquoi ? Y a-t-il une cause permanente qui empêche cette rotation ? Bébé trop gros, grosse tête, bassin anormal, obstacle prævia, utérus malformé ou déjà opéré, prématurité… ? Car l’accouchement du siège n’est pas toujours sans risques majeurs pour le bébé et le gynécologue est là pour diminuer au maximum ces risques.
Dans l’accouchement normal d’une présentation céphalique,  une fois la tête passée, les épaules et le bassin suivent généralement sans problèmes (sauf diabétique et gros bébé). Au pire, si la tête ne descend pas, ce que l’on appelle défaut d’engagement à dilatation complète, on pourra toujours faire une césarienne de deuxième intention, même si un peu plus difficile mais qui dans la majorité des cas permet un accouchement sécurisé pour le bébé et sa maman
Au contraire, l’accouchement du siège se fait à rebrousse-poil. C’est-à-dire que ce sont les pieds, le bassin, les bras et les épaules puis enfin la tête qui descend la dernière. Et si celle-ci se coince dans le bassin, ça peut être catastrophique, même si l’accoucheur (gynécologue et/ou sage-femme expérimentée) connaît les manœuvres à réaliser pour solutionner le problème qui est imprévisible et qui peut arriver à la dernière minute. C’est pour cela que les anciens adoptaient l’attitude de VERMELIN (Nom du gynéco qui la recommandé), qui consiste tout simplement…… à ne rien faire et laisser le siège accoucher tout seul, mais souvent après une épisiotomie pour élargir le périnée. L’accoucheur est là avec un tissu en alerte en cas d’arrêt de progression, de relèvement des bras, de  mauvaise rotation dos en arrière et enfin en cas de rétention pour pratiquer des manœuvres (LOVSET, BRACHT, MORICEAU, forceps sur tête dernière) afin de solutionner le problème avant la survenue de complications graves pour le bébé. Ces manoeuvres étaient connues et fréquemment pratiquées dans les hôpitaux tellement il y avait de parturientes (30-40 par jour) et pas de possibilité de césariser tous les sièges.
En fait les complications graves étaient exceptionnelles mais très tristes pour la famille, sauf qu’on n’y pouvait rien. Les femmes étaient souvent mal suivies, venaient à la dernière minute avec un travail avancé. En fait, quand on le pouvait,  on sélectionnait d’avance les sièges à risque de se compliquer : gros bébé, bassin anormal, obstacle ou placenta prævia, utérus déjà opéré, primipare n’ayant jamais accouché, tête mal fléchie….on acceptait plus facilement les présentations de siège chez les multipares ayant accouché plusieurs fois, ou encore en cas de 2ème jumeau en siège après l’accouchement du premier. Les autres, on programmait une césarienne ou on la faisait en urgence.
Mais surtout, le risque médico-légal n’existait pratiquement pas et les accoucheurs travaillaient selon leur conscience sans épée de Damoclès sur leur tête. De nos jours , avec Internet et des patientes de plus en plus informées( pas toujours bien), avec des médecins qui ne prennent pas toujours le temps de bien expliquer les risques , mais aussi avec des réseaux sociaux et autant de  médecins conseils que de contacts téléphoniques, les risques de poursuites judiciaires est dans la pensée de chaque médecin. Si tout se passe bien, le gynéco est un héros qui a réalisé une prouesse alors que tous les autres prônaient la césarienne. Mais si ça se passe mal et qu’il dise au juge qu’il a pris le risque à la demande de la patiente, celui-ci peut lui répondre que c’est à lui, le Médecin, le Sage, le Alem, que doit revenir la décision finale !!!
En 2000, une étude scientifique américaine (Term Breech Trial) portant sur 2088 cas concluait sur les risques accrus pour le bébé de l’accouchement du siège. Même si les résultats ont été beaucoup critiqués par la suite, elle a effrayé la communauté des gynécologues et plus de 80% des maternités françaises et américaines prévoient une césarienne systématique en cas de siège, surtout s’ils n’ont pas d’équipe expérimentée. Je me rappellerai  toujours un sénior français qui avait hésité puis tardé à réaliser une manœuvre lors de l’accouchement d’un 2ème jumeau et qui se demandait s’il n’allait pas césariser la patiente après accouchement normal du 1er bébé, avant que moi, jeune stagiaire en 3ème année de formation mais qui avait déjà fait des dizaines d’accouchement de siège ne saisisse et n'accouche le bébé (version par manœuvre interne).  La controverse est toujours d’actualité en 2019 sur la voie d’accouchement à privilégier. Les recommandations françaises actuelles laissent le choix au médecin et à la patiente si les conditions sont favorables, mais après avoir proposé une version par manœuvres externes vers 36 SA pour essayer de le transformer en présentation céphalique. Elle peut marcher dans 50% des cas après avoir éliminé les contre-indications, mais franchement, je ne connais pas de gynécologues qui la proposent au Maroc.
Au final, l’accouchement du siège comporte donc toujours un risque faible, mais bien réel que le bébé se coince, voire décède. Certains acceptent la voie basse et ça se passe bien la plupart du temps mais le risque zéro n’existe pas et c’est pour cela que la plupart des obstétriciens et des parents préfèrent accoucher par césarienne en cas de siège, pour ne pas faire courir de risque fatal mais aussi médico-légal. En privé plus qu’en public, les parents attendent du gynéco, qu’ils ont choisi, un bébé en bonne santé et n’acceptent plus  le 1% de risque que ça se passe mal. Les gens ont facilement envie de porter plainte (à tort ou à raison) quand ça arrive. Ce qui explique l’inflation des césariennes en cas de siège, aggravant d'autant plus le manque de pratique des nouveaux obstétriciens qui perdent la  connaissance des manœuvres à faire en cas de problème.
H.BEN ABBES TAARJI




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Dr BEN ABBES TAARJI HICHAM
Gynécologue Obstétricien
Angle 239 Bd My Youssef et Rue Nadaud. BOURGOGNE. CASABLANCA
Tel/Fax: 0522473333 Mail : hichambt@gmail.com



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